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		Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie

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Referenz- und Beispielmodelle

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Beschreibung der Aufgaben zur digitalen Archivierung

(entnommen aus: Sabine Lehmann: "3LGM²-basiertes Referenzmodell für die digitale Archivierung von Patientenunterlagen", Diplomarbeit, Universität Leipzig, 2006)

1. Archivierte Patientenakte anlegen

Eine APA kann manuell durch einen Benutzer oder automatisch angelegt werden. Die automatische Erstellung einer APA erfolgt entweder beim Import eines Dokumentes von einem unbekannten Patienten oder durch die administrative Aufnahme eines Patienten. Beim Import eines Dokumentes in das Archivierungssystem wird anhand bestimmter Attribute (z.B. Patienten- oder Fallidentifikationsnummer) geprüft, ob eine APA zu dem Patienten im Archivierungssystem existiert. Falls es noch keine APA zu dem Patienten gibt, wird automatisch eine angelegt.

2. Dokument importieren

Wenn ein Dokument abgeschlossen und freigegeben ist, kann es zur Aufbewahrung an das Archivierungssystem übergeben werden. Beim Import bekommt jedes Dokument vom Archivierungssystem eine eindeutige Identifikationsnummer zugewiesen. Im Allgemeinen werden die Dokumente einschließlich der Indexinformationen importiert. Die Indexinformationen können aber auch aus dem Dokument ermittelt werden. Neben Dokumenten ist auch ein Import von Bildern, Befunden, Videos und Signalen direkt aus dem erzeugenden Quellsystem in das Archivierungssystem möglich. Falls die Dokumente beim Import noch nicht in einem langzeitstabilen Dateiformat vorliegen, müssen sie automatisch in ein Langzeitformat konvertiert werden. Nur so ist eine langfristige Lesbarkeit der Dokumente gewährleistet.

3. Dokument archivieren

Nachdem die Patientenunterlagen importiert wurden, müssen sie im Ablagesystem ordnungsgemäß und revisionssicher gespeichert werden.

4. Dokument transformieren

Um die langfristige Lesbarkeit von elektronischen Dokumenten zu erhalten, kann es laut [Viebeg 2006] notwendig sein, die gespeicherten Dokumente im Laufe ihrer Aufbewahrungszeit rechtzeitig in andere, aktuellere Formate umzuwandeln. Dabei muss sichergestellt sein, dass durch die Transformation der Beweiswert des signierten Dokumentes nicht verloren geht. Mit dieser Problematik beschäftigt sich das Projekt TransiDoc, das Verfahren und Konzepte für eine rechtssichere Transformation von elektronisch signierten Dokumenten erarbeitet [TransiDoc]. Das Projekt ist noch nicht abgeschlossen. Zukünftige Archivierungssysteme sollten die rechtssichere Transformation von elektronisch signierten Dokumenten unterstützen. Dazu sind jedoch die vollständigen Ergebnisse des TransiDoc-Projektes abzuwarten.

5. Dokument löschen und Vernichtung protokollieren

Die Aufbewahrungsdauer beginnt mit dem Zeitpunkt, an dem ein Dokument in das Archivierungssystem importiert wurde. Nach Ablauf der Aufbewahrungsdauer sind die Dokumente zu löschen bzw. zu sperren. Das automatische Löschen von Dokumenten erfolgt anhand eines Attributes, in dem die Aufbewahrungsdauer zu einem Dokument hinterlegt ist.
Eine Sperrung oder Löschung eines Dokumentes kann auch aufgrund der Bitte eines Patienten entsprechend Bundesdatenschutzgesetz erforderlich sein. Das manuelle Löschen von Dokumente darf nur durch autorisierte Nutzer erfolgen. Das gelöschte Dokument darf auch bei Recherchen nicht mehr angezeigt werden. Das Löschen bzw. Sperren von Dokumenten ist zu protokollieren.

6. Archivierte Patientenakte vernichten

Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist ist die APA zu vernichten. Es muss sichergestellt sein, dass kein Zugriff mehr auf die APA möglich ist. Die in einer APA enthaltenen Informationen dürfen nach dem Löschen auch nicht mehr beiRecherchen angezeigt werden. Das Löschen einer APA ist zu protokollieren.

7. Dokument suchen

Mit Hilfe der Deskriptoren kann gezielt nach Dokumenten in dem Archivierungssystem gesucht werden. Die Suche wird standardmäßig in den zu einem Dokument hinterlegten Indexdaten durchgeführt. Anhand der Deskriptoren ist auch eine gezielte Suche nach Informationen zu einem Patienten, Fall, Aufenthalt oder APA eines Patienten möglich.

8. Dokument signieren

Spätestens bei der Übergabe eines elektronischen Dokumentes an das digitale Archiv müssen unterschriftsrelevante Dokumente mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen sein. Dadurch wird die Integrität und Authentizität des Dokumentes sichergestellt. Nach [Fischer-Dieskau et al. 2006] bietet es sich an, auch nicht elektronisch signierte Dokumente durch einen initialen Archivzeitstempel abzusichern. Der Archivzeitstempel beinhaltet einen Zeitstempel mit einer qualifizierten elektronischen Signatur. Dadurch kann die Integrität des Dokumentes ab dem Zeitpunkt der Erstellung des initialen Archivzeitstempels nachgewiesen werden [Fischer-Dieskau et al. 2006].
Bei der elektronischen Signierung von Dokumenten ist darauf zu achten, dass das Dokument erst in ein langzeitstabiles Dateiformat konvertiert wird. Das konvertierte Dokument muss zur inhaltlichen Kontrolle noch einmal angezeigt werden, bevor die elektronische Signatur erzeugt wird.

9. Dokument versenden

Dokumente können per Fax oder per E-Mail verschickt werden. Für den Versand eines Dokumentes per E-Mail gibt es zwei Möglichkeiten:

Es wird nur der Link auf das Dokument versandt. In diesem Fall kann der Empfänger nur das Dokument öffnen, wenn er einen Zugriff auf das Archivierungssystem und die Berechtigung zur Ansicht des Dokumentes besitzt.
Das Dokument wird per E-Mail versandt. In diesem Fall wird das Berechtigungskonzept des Archivierungssystems umgangen. Jeder, der die E-Mail empfängt, kann das Dokument lesen. Beim Versand eines Dokumentes per E-Mail muss also durch den Absender genau geprüft werden, ob der Empfänger auch berechtigt ist, das Dokument zu lesen.

Der Versand von Dokumenten per Fax oder E-Mail kann über die Vergabe von Berechtigungen geregelt werden. Über die Berechtigungen kann z.B. festgelegt werden, welche Dokumentenklassen durch welchen Mitarbeiter versandt werden dürfen.

10. Archivierte Patientenakte versenden

Neben dem Versand eines einzelnen Dokumentes kann es auch erforderlich sein, die komplette APA eines Patienten zu versenden. Auch hier besteht die Möglichkeit, entweder einen Link auf die APA oder die APA selbst zu versenden.

11. Signatur erneuern

Die Signaturen müssen erneuert werden, bevor die verwendeten Signaturalgorithmen unsicher werden und die elektronisch signierten Dokumente ihre Beweiskraft verlieren. Entsprechende Archivierungskonzepte wurden im Projekt ArchiSig erarbeitet.

12. Berechtigung prüfen

Es ist zu prüfen, ob der Benutzer die erforderlichen Rechte zur Einsichtnahme in die Daten und Dokumente eines Patienten besitzt. Bei Recherchen ist darauf zu achten, dass der Benutzer nur die Dokumente angezeigt bekommt, die er auch anschauen darf. Weiterhin muss sichergestellt sein, dass nur autorisierte Benutzer Dokumente löschen bzw. sperren dürfen.

13. Dokumente anzeigen

Der Benutzer kann sich die Dokumente anschauen. Allein das Ansehen eines Dokumentes hat keinen Einfluss auf die Beweiskraft [Häber et al. 2005], da keine Veränderung des Dokumentes erfolgt. Für die Anzeige des elektronisch gespeicherten Dokumentes muss ein geeigneter Viewer zur Verfügung stehen.

14. Dokumenteninhalt suchen

Die archivierten Dokumente können nach beliebigen Begriffen durchsucht werden. Dazu müssen die Dokumente in kodierter Form vorliegen oder es wird eine OCR-Erkennung in den Dokumenten durchgeführt.

15. Zugriff protokollieren

Alle Zugriffe auf die Daten und Dokumente in einem digitalen Archiv sind lückenlos zu protokollieren.

16. Dokument digitalisieren

Wenn die zu archivierenden Dokumente in Papierform vorliegen, müssen die Papierdokumente zunächst mit Hilfe eines Scanners eingescannt und indexiert werden. Das eingescannte Dokument liegt anschließend in elektronischer Form in einem Langzeitformat vor. Das Digitalisieren eines Dokumentes kann z.B. erforderlich sein, wenn ein Patient bei der Aufnahme Dokumente von einem externen Arzt mitbringt.
Die Aufgabe Dokument digitalisieren setzt sich aus den Teilaufgaben Dokument einscannen und Dokument indexieren zusammen.

17. Administrative Aufnahme

Die Beschreibung der administrativen Aufnahme ist aus dem „Referenzmodell der fachlichen Ebene“, das an der privaten Universität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Informatik und Technik (UMIT) erstellt wurde, entnommen. Als Quelle diente [Hübner- Bloder 2005].
Zur administrativen Aufnahme gehört z. B. das Festhalten des Kostenübernehmers, der Aufnahmeart, der Wahl- und Regelleistungen, der Angehörigen und des Einweisers. Plausibilitätsprüfungen und Aufzeichnungshilfen (Auswahllisten, automatische Belegung von Feldern) sichern die Qualität der Aufnahmedaten. Die Kostenübernahmeklärung mit dem Kostenträger wird initiiert. Der Patient wird außerdem einer Station und einem Bett zugeordnet. Die hier erhobenen verwaltungsrelevanten Daten des Patienten müssen für alle weiteren Aufgaben zur Verfügung stehen (z. B. in Form von Organisationsmitteln wie Etiketten). Die vom einweisenden Arzt ggf. übermittelten Informationen (z. B. bisherige Befunde und Bilder) werden an den zuständigen Arzt weitergeleitet. Die Aufnahme erfolgt ggf. auch direkt auf Station (z. B. bei Notfällen). Dazu gehört auch die Änderung bereits aufgezeichneter Aufnahmedaten. Nicht ansprechbare Notfallpatienten können vorläufig aufgenommen werden. Die während der Notfallbehandlung aufgezeichneten Daten können später übernommen werden. Neugeborene werden mit Bezug zum Behandlungsfall der Mutter aufgenommen. Begleitpersonen werden mit Bezug zum Patienten aufgenommen.
Die Aufnahmeart (z.B. ambulant, stationär) kann gewechselt werden, ohne dass eine neue Fallnummer vergeben wird.

18. Dokumentenbeschreibung erzeugen (indexieren)

Jedes Dokument wird mit Hilfe von Deskriptoren beschrieben. Die Deskriptoren dienen zum Wiederauffinden der Dokumente. Die Indexierung erfolgt in der Regel in dem Anwendungsbaustein, in welchem das Dokument erstellt wurde oder beim Import des Dokumentes.

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Letzte Änderung: 01.06.2016 09:04:16